OFTALMOLOGÍA - Enucleación

ENUCLEACIÓN

La enucleación es la remoción quirúrgica del globo ocular y de un tramo del nervio óptico. En perros y gatos no es habitual recurrir a dispositivos oftálmicos protésicos para mejorar la apariencia estética tras la enucleación, por lo que esta intervención se suele acompañar de la ablación de los bordes palpebrales, la membrana nictitante, el epitelio conjuntival y la glándula lagrimal orbitaria.

La enucleación es un procedimiento necesario, indicado para tratar: -Neoplasias intraoculares no susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico.

-Enfermedades oculares inflamatorias graves, no tratables con medidas médicas o quirúrgicas.

-Glaucoma no sensible a tratamiento médico o quirúrgico.

-Enfermedades oculares infecciosas intratables.

-Lesiones irreparables del globo ocular o del nervio óptico.

-Proptosis traumática con sección del nervio óptico, perforación catastrófica o laceración.

-Globos oculares ciegos, microftálmicos o ptísicos, que sirven como nido para inflamaciones oculares crónicas.

-Dolor ocular, no mejora con tratamiento médico ni quirúrgico. 

 

Herida Corneal Profunda. Microftalmia del ojo izquierdo.

Prolapso ocular (reversible). Prolapso ocular (necesaria enucleación).

Para facilitar la hemostasia durante la intervención quirúrgica y una recuperación anestésica sin problemas durante el post-operatorio, se ha descrito el llevar a cabo una infiltración con anéstesicos locales antes de la enucleación. La solución empleada contiene bupivacaína al 0.5% y lidocaína al 2% con adrenalina. Esta misma solución se inyecta retrobulbarmente para que el efecto analgésico dure varias horas después de finalizada la operación.

* Exenteración

La exenteración implica la retirada de la conjuntiva, periórbita, músculos extraoculares y globo ocular. Cuando existen tumores orbitales, la exenteración se extiende para abarcar todo el contenido orbital. Se utiliza un acceso transpalpebral. La depresión orbital es más evidente después de la exenteración que después de la enucleación y puede anclarse una malla para evitar esta depresión poco agradable a la vista. Alternativamente, puede implantarse una prótesis orbital (es decir, una esfera de silicona o metilmetacrilato).

* Prótesis orbitales

Para mejorar el aspecto estético después de una enucleación o de una exenteración, se pueden implantar esferas de silicona o de metilmetacrilato aumentando el volumen de la órbita. Las esferas de silicona son las que se utilizan con mayor frecuencia. Para mejorar el aspecto estético y para evitar la rotación del implante, se elimina el cuarto anterior de la esfera, utilizando una hoja de bisturí, hasta que se consigue una superficie anterior plana con bordes redondeados. Las razas caninas de pelo largo rara vez requieren aumento del volumen orbitario porque el pelo periorbitario se puede dejar crecer y peinar de tal forma que cubra la piel de la órbita hundida y disimule el aspecto indeseado. Algunas complicaciones posibles incluyen la deshiscencia de la herida, la extrusión del implante, la dislocación y rotación traumática del implante, seroma orbital e infecciones.

* Posibles complicaciones

La complicación post-operatoria más común es la hemorragia, en las primeras horas posteriores a la intervención, que ocasiona una inflamación del área quirúrgica y una descarga serosa a partir de la línea de sutura. Entre los cuidados post-operatorios se incluyen antibióticos sistémicos y las suturas de los párpados se eliminan después de un período de tiempo que oscila entre 10 y 14 días. Los propietarios deben ser informados acerca de la posible aparición de secreciones serosanguinolentas a través de la fosa nasal ipsolateral, durante los primeros días del post-operatorio, hasta que se cierre el conducto nasolagrimal. Generalmente, para controlar la hemorragia son suficientes las compresas frías, los vendajes de presión o ambos, así como la sedación del paciente. Las compresas templadas aplicadas al área orbital durante los primeros días posteriores a la cirugía pueden ayudar a controlar la inflamación de la zona.

Pueden aparecer fístulas de drenaje, a partir de la órbita, como resultado de una eliminación incompleta de la carúncula en el canto medial, aunque también pueden ser el resultado de una eliminación incompleta de tejido secretor del interior de la órbita (células conjuntivales productoras de moco o glándula del tercer párpado) o de un defecto en el cierre de los párpados.

* Técnicas quirúrgicas de enucleación

Se han descrito varias técnicas quirúrgicas de enucleación. La técnica a emplear se escoge en parte de acuerdo con los factores que obligan a la enucleación. Así, cuando existe endoftalmitis séptica con perforación corneal o enfermedades sépticas o neoplásicas de la conjuntiva o de la córnea, se empleará la técnica transpalpebral para evitar inocular en la órbita material séptico o células tumorales. Las indicaciones de la enucleación subconjuntival y de la lateral son similares (extracción de un globo ocular no séptico) y se elige una u otra según la preferencia del cirujano.

Técnica de enucleación mediante acceso subconjuntival o transconjuntival

Es la más usada, que elimina el globo ocular, la membrana nictitante y los márgenes de los párpados.

Se lleva a cabo una cantotomía lateral, para facilitar la exposición del globo ocular y la inserción de un espéculo o retractor palpebral. Se practica una peritomía (incisión a través de la unión conjuntival al limbo) de 360 º a 1-5 mm del limbo. Se realiza una disección roma de la conjuntiva y la cápsula de Tenon, separándolas del globo ocular, y los músculos extraoculares y retractor bulbar se identifican y se cortan en su inserción escleral. El globo ocular debiera girar libremente una vez cortadas las inserciones de los músculos extraoculares, pero permanece unido al nervio óptico y a la fascia orbitaria caudal. El globo ocular entonces se gira medialmente (aducción), con objeto de colocar el nervio óptico lateralmente evitando la tracción rostral sobre el globo ocular. Se pinza el nervio óptico con un hemostato curvo y después se corta unos 5mm por detrás del globo ocular. Una vez que éste se ha eliminado, la órbita se llena con gasas o esponjas quirúrgicas para controlar la hemorragia difusa. La membrana nictitante se sujeta con unas pinzas y se escinde en su base (para incluir la glándula del tercer párpado). Las glándulas lagrimales habitualmente no se eliminan, pero deben eliminarse. Con unas tijeras se eliminan los márgenes de los párpados, en una porción de entre 3 y 5 mm. Después de retirar las gasas, la cápsula de Tenon y la conjuntiva se suturan con material absorbible de 4-0 con un patrón continuo. Finalmente, los párpados se cierran con una sutura simple interrumpida utilizando material de sutura monofilamento no absorbible de 4-0.

Secuencia de enucleación sin implantación de prótesis.

    

   

Enucleación con implantación de prótesis de silicona.

 

 

 

Aspecto del ojo intervenido tras un tiempo.

Técnica de enucleación mediante acceso transpalpebral

En el acceso transpalpebral, los párpados se suturan juntos con un patrón de sutura continua y se mantienen unidos con una pinza de Allis. Esta técnica previene la comunicación entre la superficie ocular y el contenido orbital, y permite eliminar todos los tejidos conjuntivales. Se realizan dos incisiones elípticas, aproximadamente 5 mm por detrás de los márgenes de los párpados, que se juntan cerca de los cantos medial y lateral. Una disección profunda permite la identificación de la conjuntiva bulbar y una tracción hacia delante de los párpados ayudará en la disección de la conjuntiva hasta que la esclerótica aparezca en el limbo. La posterior disección y eliminación del globo ocular sigue el mismo procedimiento que el descrito para el acceso subconjuntival.

Técnica de enucleación lateral

La técnica de enucleación lateral es ventajosa en razas dolicocéfalas y con órbitas profundas. La ventaja consiste en que ofrece una mejor visualización de las estructuras orbitarias profundas desde un punto estratégico lateral, que elimina el dilema de cortar a ciegas el nervio óptico. Se empieza practicando una cantotomía lateral (A) y en la superficie incidida del canto lateral se insertan pinzas hemostáticas curvas y finas o una tijera Metzenbaum. Usando disección roma, dirigida de lateral a medial, se establece un plano de separación (o túnel) entre la capa orbicular de la piel del párpado superior y la conjuntiva tarsal (B).

Las tijeras o pinzas hemostáticas se abren paralelas al plano del párpado. La disección roma se continúa hacia el canto medial tanto como sea posible y se repite en el párpado inferior. Con tijera curva de Metzenbaum o de enucleación se incide entonces en la capa orbicular de la piel circunferencialmente para separarla de la capa tarsoconjuntival (C). A continuación se lleva a cabo la aposición de los bordes palpebrales superior e inferior empleando dos pares de pinzas tisulares de Allis. Estas pinzas se retraen medialmente durante el resto del procedimiento para facilitar la identificación y sección del tendón del canto lateral y la disección de la órbita caudal (D). La disección afilada se prosigue fuera de la cápsula de Tenon hacia la porción posterior del globo ocular, seccionando las aponeurosis de los músculos extraoculares con tijera. El nervio óptico se puede pinzar con clamp o ligar antes de cortarlo caudal al clamp o a la ligadura. Debido a lo limitado del espacio para instrumentos quirúrgicos, se retiran las pinzas hemostáticas y se secciona el nervio óptico a través del tejido aplastado (E). La fascia orbitaria medial y el tendón del canto medial permanecen intactos, facilitando la rotación hacia fuera del globo ocular posterior y la disección circunferencial profunda de la órbita desde el punto quirúrgico estratégico lateral. Se separa entonces el tendón del canto medial de su inserción orbitaria y se incide la fascia de la órbita rostromedial para extraen en bloque de la órbita el globo ocular, la conjuntiva, la glándula lagrimal orbitaria y los bordes palpebrales (F); a continuación se extirpa la membrana nictitante. En la periórbita se coloca una sutura no absorbible abarcando la órbita anoftálmica (G). Externamente se cierra igual que en los otros tipos de enucleaciones.

Enucleación del globo ocular preservando los músculos, la cápsula de Tenon y la conjuntiva.

A- La conjuntiva se secciona alrededor del limbo y se diseca.

B- Se secciona y se diseca la cápsula de Tenon.

C- Se identifican individualmente los músculos oculares, levantándolos con un asa adecuada.

D- Los músculos se ligan y se seccionan a nivel de su inserción. Se liga el pedículo y se secciona por encima de la ligadura, extirpando el globo ocular. Se coloca una prótesis y sobre ella se suturan los músculos. Se suturan independientemente la conjuntiva y la cápsula de Tenon.