Fisiopatología del Dolor

                                                   FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

INTRODUCCION Y CONCEPTOS

El dolor es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”. El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. 

- El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.

- El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos. En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en
 

NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:

- El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesión somática o visceral.
 

- El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Un de sus características es la presencia de alodinia, que es la aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.

El dolor nociceptivo y el dolor neuropático representan los dos extremos de una sucesión de eventos que se integran a nivel del sistema nervioso. En condiciones fisiológicass existe un equilibrio entre dolor y lesión. Ante estímulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas. Estos cambios suelen ser temporales; pero si en algunos casos se hacen persistentes, alteran la integración de la información dolorosa, perdiéndose toda relación equilibrada entre lesión y dolor.
 

NEUROANATOMIA:
 

1.- NOCICEPTORES:
 

Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:
 

• NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos: Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos. y  Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular.
 

• NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES: En el músculo, los nociceptores A- δ responden a contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se sitúan en la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago.

• NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielínicas. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden responder a estímulos inocuos o nocivos
 

2.- AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC:

 
Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos o de la raiz dorsal, alcanzando la médula espinal a través de las raíces dorsales, terminando en la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisión sensitiva, se denomina primera neurona sensorial.

La sustancia gris está diferenciada en diez láminas o capas (capas de Rexed). Las fibras A- δ cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V, y las fibra tipo C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa), y en menor proporción en la lámina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V yVI, y los nociceptores viscerales de tipo C, en las láminas I, V, y X.
 

3.- VIAS ASCENDENTES:

 
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal, y el núcleo ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque que también existen fibras que ascienden homlateralmente. Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:

- espinotalámico
- espinoreticular
- espinomesencefálico

Las neuronas de la lámina I establecen conexiones a nivel medular con el sistema simpático y participan en los reflejos somatosimpáticos. Además establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares, y con la porción caudal del tracto solitario, zonas implicadas en la regulación cardiorrespiratoria. Las neuronas de las láminas profundas del asta posterior proyectan fundamentalmente hacia el área reticular del mesencéfalo y otras áreas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales.

Existen otros fascículos también implicados en la transmisión/modulación del dolor que se sitúan a nivel de la sustancia blanca medular, como el fonículo dorsolateral descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales, relacionadas con el dolor de origen visceral.

 

4.- MECANISMOS TALAMO-CORTICALES:

La sensación del dolor incluye dos componentes:

- DISCRIMINATIVO O SENSORIAL: están integrados a nivel del complejo ventro-basal del tálamo, y en la corteza somatosensorial, áreas S1 y S2, que a su vez están interconectadas con áreas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Poseen neuronas nociceptivas de características similares a las neuronas medulares de clase II y III.

- AFECTIVO: están localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza frontal supraorbital.
 

5.- MODULACIÓN INHIBITORIA DE LA NOCICEPCION:

Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, como espinal y supraespinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular, estando constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y por fibras descendentes de origen supraespinal.
 

NEUROQUIMICA:

 
Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (Sustancia P, glutamato, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actúan sobre receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la información hacia los centros superiores. La transmisión excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulación de los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están formados por transmisores y receptores capaces de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:

- los opioides
- el αadrenérgico
- el colinérgico
- el gabérgico

Estos sistemas se activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar sinérgicamente con el sistema excitatorio.
 

LA TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA ES EL RESULTADO DEL BALANCE ENTRE SISTEMAS EXCITATORIOS E INHIBITORIOS, CONFLUYENDO ESPECIALMENTE EN LA MEDULA ESPINAL.
 

1.- MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACIÓN DE LOS NOCICEPTORES:

El estímulo doloroso libera sustancias que estimulan las fibras sensoriales
periféricas, entre ellas:

- iones (H+ y K+)
- aminas (serotonina, noradrenalina e histamina)
- citocinas
- eicosanoides (prostraglandinas, leucotrienos)
- cininas
- péptidos (sustancia P, CGRP)
 

Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su sensibilidad frente a otros agentes. La activación-desactivación de los nociceptores se produce como consecuencia de cambios en la membrana neuronal, la mayoría de ellos calcio-dependientes. Se han caracterizado 4 tipos de receptores en función de la sustancia activadora y el efecto celular que desencadena:

RECEPTOR SUST. ESTIMULADORA EFECTO TIPO I H+ EXCITACION
*Serotonina
*Glutamato
*GABA-A
*GABA-B INHIBICIÓN
*Opioides PRESINAPTICA
*Adenosina
*α2adrenérgico
*Somatostatina
*TIPO II Bradicinina EXCITACIÓN/Histamina SENSIBILIZACION 

*Eicosanoides
*PGE2
*Serotonina 

*TIPO III y IV Factor Crecimiento MODIFICACION
*Nervioso (NFG) EXPRESIÓN GENETICA
 

En relación a la estimulación del receptor presináptico hay que distinguir dos situaciones:
 

- la estimulación inicial de un nociceptor no sensibilizado previamente
- la estimulación nociceptiva en presencia de una lesión inflamatoria que induce la liberación de mediadores químicos y que es característica de procesos lesivos más duraderos. En este caso, aparecen fenómenos de SENSIBILIZACION e HIPERALGESIA PERIFÉRICA que modifican el estado basal del nociceptor, alterando la respuesta habitual frente al estímulo.

 

2.- MEDIADORES DE LA ACTIVACION-SENSIBILIZACION DE LOS RECEPTORES PERIFÉRICOS:

 
A nivel periférico, las diferentes noxas o estímulos nociceptivos activan simultáneamente mecanismos excitatorios e inhibitorios que determinan las características de la señal dolorosa que alcanza el asta dorsal medular. Los principales mediadores periféricos son:
 

- Hidrogeniones y Potasio: inducen una despolarización rápida y mantenida de la fibra álgica.

- Serotonina: interviene en la transmisión a distintos niveles y por mecanismos diferentes. A nivel periférico, la serotonina activa las fibras nociceptivas y a nivel central, participa más en la modulación inhibitoria del dolor.
 

- Noradrenalina: en presencia de inflamación periférica, las terminaciones sensoriales expresan receptores αadrenérgicos y esta sustancia induce una excitación y sensibilización de la fibra periférica. Sobre la médula y otros centros superiores, la noradrenalina participa en la modulación inhibitoria del dolor.
 

- Histamina: interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatación y edema.
 

- Oxido Nítrico: es un radical libre que actúa como mensajero en la mayoría de sistemas biológicos. Parece estar implicado en la nocicepción tanto a nivel periférico, como central. A este último nivel, modula la liberación de diversos neurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato) y podría participar en procesos de plasticidad y sensibilización central. Además, parece que el sistema oxído nítrico/GMPc parece estar implicado en la analgesia inducida por
AINEs, opioides y anestésicos locales.
 

- Bradicinina: estimula los nociceptores por un mecanismo calciodependiente, en el que se activa la fosfolipasa A2 y se sintetizan prostraglandinas.
 

- Prostraglandinas y Eicosanoides: no activan directamente los receptores, sino que intervienen en la sensibilización de los mismos u otros mediadores.

- Citocinas: las interleukinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, son citocinas que estimulan los nociceptores de forma indirecta, al activar la síntesis y liberación de prostraglandinas.
 

- Factor de Crecimiento Nervioso: actúa uniéndose a los receptores tipo III de la membrana y una vez interiorizado, regula la expresión de ciertos genes y estimula la síntesis de sustancia P y CRRP.
 

- Sustancia P: una vez liberada en las terminaciones periféricas de los nociceptores, roduce vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y aumento de la producción y liberación de mediadores inflamatorios.
 

Además de estos mediadores, a nivel periférico, se han identificado sistemas inhibitorios que participan en la modulación del proceso nociceptivo. Tiene especial relevancia el sistema opioide endógeno, que está ampliamente distribuido por el organismo y es uno de los sistemas modulares más importantes de la nocicepción a nivel periférico. En la periferia, los receptores opioides están localizados en las fibras sensoriales y simpáticas de diferentes estructuras y en células inmunes, que posiblemente expresan genes que codifican βendorfinas y encefalinas.
 

3.- TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA
EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

 
La información nociceptiva que alcanza la médula espinal sufre, antes de ser transmitida a centros superiores, una modulación inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios (circuitos intrínsecos espinales) y vías descendentes bulboespinales. Luego, esta información ya procesada, alcanza centros superiores donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y además se hace consciente (aparece el dolor). Los centros de modulación supraespinal, están peor caracterizados y se desconoce mucho a cerca de su funcionamiento inhibitorio.
 

INTEGRACIÓN DE LOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS EN EL ASTA DORSAL DE
LA MEDULA ESPINAL:

 
Las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa mediante la liberación de neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato y la sustancia P y el CGRP, que se comportan como neurotransmisores postsinápticos,así como el óxido nítrico y las prostraglandinas, que son neurotransmisores presinápticos o retrógrados.
 

TRANSMISION SINAPTICA
*Neurona Asta Posterior 

*Terminal de la FibraC
*Fase
*interneuronal
*inhibitoria
*AMPA
*NMDA
*Ca++
*Sustancia P
*Glutamato
*GABA
*Glycina
*PKC
*P

*P
(+)
(+)
(+)
*PGE2  (-)
*Na+ PGE2
*Receptores opioides
*Receptores opioides
I*nducción COX2
 

El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante y más implicado en la transmisión central de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptores postsinápticos: los receptores NMDA y AMPA, que se encuentran abundantemente en las neuronas del asta dorsal (40-75%), especialmente en la sustancia gelatinosa. En condiciones fisiológicas, el glutamato se comporta como un neurotransmisor excitatorio rápido: actúa sobre los receptores AMPA desencadenando un potencial postsináptico excitatorio rápido.

Este estímulo no es capaz de activar los canales del receptor NMDA que se mantiene en reposo debido a un bloqueo magnesio dependiente. En situación patológica, los receptores AMPA y NMDA se reclutan conjuntamente. La ocupación glutaminérgica del receptor NMDA desencadena un incremento del Ca2+ intracelular y la activación de una serie de sistemas enzimáticos que producen una despolarización mantenida de la neurona de segundo orden. 

Esta situación produce un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento de la transmisión nociceptiva. La sustancia P y el CGRP (neuropéptidos) desempeñan un papel más complejo en la transmisión. Se consideran neurotransmisores postsinápticos lentos (despolarización que persiste durante segundos o minutos), potenciando los efectos excitatorios del glutamato.
 

SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION:
En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de
inhibición:
 

- el mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas
inhibitorias
 

- los sistemas descendentes supraespinales que proyecten a las láminas
superficiales del asta dorsal medular. Los transmisores de la regulación inhibitoria se pueden dividir en función de la intensidad del estímulo: o Inhibición de Estímulos de Alta Intensidad:

 

SEROTONINA: las vías descendentes inhibitorias más importantes en el control de la nocicepción son serotoninérgicas. La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada, aunque dependiendo del tipo de estímulo y del áres estimulada, pueden observarse respuestas excitatorias. Así pues, los intentos analgésicos con agonistas serotoninérgicos, suelen tener escasa eficacia.

 

NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal son mediadas preferentemente por receptores α-2, y a nivel supraespinal participan tanto receptores α-2 como α-1.

 

PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides endógenos activa las vías descendentes inhibitorias y produce antinocicepciónespinal y supraespinal.

 

ACETILCOLINA: la acetilcolina aumenta la latencia de los estímulos dolorosos, acción que realiza a través de la activación de los receptores muscarínicos. o Inhibición de Estímulos de Baja Intensidad:

 

ACIDO γ AMINOBUTIRICO (GABA): actúa sobre receptores postsinápticos GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarización de la 12 membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios,especialmente el glutamato.
 

DOLOR CRÓNICO Y PLASTICIDAD NEURONAL:

La percepción del dolor crónico está asociada a cambios genotípicos y
fenotípicos expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva y que alteran
la modulación del dolor a favor de la hiperalgesia.
Varios mecanismos moleculares y biofísicos contribuyen a este fenómeno de
neurosensibilización:
 

1.- HIPEREXPRESION GÉNICA: Ante una estimulación nociceptiva mantenida se
produce una hiperexpresión de ciertos genes que determinan un incremento de la
síntesis de receptores y canales en las neuronas nociceptivas, en especial de neuronas
Na+ dependientes que disminuyen el umbral de neuroexcitación. La población de estas
neuronas está básicamente en los ganglios de la raiz dorsal y en menor grado en las
fibras nociceptivas periféricas y en las terminales de las neuronas primarias aferentes.
Estas neuronas juegan un papel importante en el mantenimiento de los estados
dolorosos en el dolor neuropático y en el dolor crónico.
 

2.- CAMBIO EN EL FENOTIPO DE LAS FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS:

Las fibras gruesas Aβ, comienzan a expresar neuropéptidos excitadores ( sustancia P y
CGPR). De esta manera, los estímulos de baja intensidad que activan estas fibras
pueden favorecer la liberación de estos neuropéptidos en el asta dorsal medular y
producir una hiperexcitabilidad ante estímulos nociceptivos. También se ha demostrado
la existencia de una situación de hiperexcitabilidad simpátic, derivada de un aumento de
la expresión de α-adrenoreceptores en los axones de las fibras nociceptivas primarias.
Así pues, las catacolaminas liberadas localmente o en la circulación, pueden estimular
estas fibras y promover el mantenimiento o autoperpetuación de la sensación dolorosa.
 

3.- FENÓMENO DE SPROUTING O ARBORIZACION DE LAS FIBRAS A:

 Este fenómeno es uno de los mecanismos que más influyen en la aparición de la alodinia
(sensación dolorosa en ausencia de estímulo). Las fibras Aβ se activarán con mayor
facilidad por estímulos de bajo umbral no necesariamente nociceptivos. El aumento de
13 la población de estas fibras y su hipersensibilización, puede favorecer un estado de
hiperexcitabilidad dolorosa central.
 

El dolor no es un fenómeno pasivo de transferencia de información desde la
periferia a la corteza, sino un proceso activo generado en parte en la periferia y en parte
en el SNC, y susceptible de cambios en relación a múltiples modificaciones neuronales.
 

Desde un punto de vista clínico, el sistema somatosensorial alerta al individuo
frente a un daño real o potencial. Sin embargo, tras una lesión periférica, se inducen
cambios en el procesamiento del estímulo nociceptivo que pueden desencadenar:
 

- una reducción del umbral del dolor (alodinia),
 

- una respuesta exaltada al estímulo nocivo (hiperalgesia),
 

- un aumento en la duración de la respuesta frente a una estimulación
breve (dolor persistente)
 

- una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados
(dolor referido).Todos estos fenómenos pueden persistir aunque haya desaparecido la lesión periférica.
 

LAS ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓN DOLOROSA SE DEBEN A CAMBIOS TANTO MORFOLÓGICOS COMO FUNCIONALES DERIVADOS DE LA EXISTENCIA DE LA NEUROPLASTICIDAD.

Sensibilización Central
Sensibilización
periférica Lesión tisular
• ↑ liberación fibra-C
• Hiperalgesia (1°, 2°)
• Alodinia
• Activación de
receptores NMDA
Médula espinal
14

Nosología y Metástasis

Nosología

 

La nosología es la ciencia que —formando parte del cuerpo de conocimientos de la medicina— tiene por objeto describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes, entendiendo estos como entidades clínico-semiológicas, generalmente independientes e identificables según criterios idóneos.

Contenido 1 Concepto 2 Reseñahistórica 3 Subdisciplinas y campos 4 Clasificación 5 Véasetambién

Concepto

Implica una sistematización de las entidades por los conocimientos que se tiene de ellas, basados en supuestos teóricos sobre la naturaleza de los procesos patológicos.

Nosotaxia: se ocupa de mostrar como están clasificados y como se ubican sistemáticamente las enfermedades, cualquier desorden o trastorno en la salud. La nosología se identifica como la ciencia taxonómica de las enfermedades. Comporta una organización coherente de los fenómenos patológicos según un contexto más o menos establecido donde enmarcarlos.

• Descripción: intenta conocer las características
• Diferenciación: identificación
• Clasificación: relaciones con otros procesos

Reseña histórica

La Nosología surgió en el siglo XVIII con la clasificación de las especies animales y vegetales. Los primeros "usuarios" de la nosología fueron los dermatólogos, pero su utilización corriente sólo se da en el siglo XIX.

Subdisciplinas y campos

De una manera general, la Nosología es un campo de conocimientos de la medicina, pero también forma parte de otras ciencias de la salud, como la veterinaria.

La nosología comporta varias áreas internas e interrelacionadas, con diferentes competencias cada una, a saber: nosonomía, nosotaxia, nosografía y nosognóstica. Esquemáticamente:

1. Nosonomia (concepto de enfermedad). Concepto de vida y ser vivo. Evolución histórica del concepto de enfermedad. Salud y enfermedad. Individuo sano e individuo enfermo. Nominación de enfermedades, sinonimia y prefijos y sufijos más utilizados en Patología.
2. Nosotaxia (clasificación de las enfermedades).
3. Nosografía (descripción de la enfermedad: etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia).
1. Etiología General (causas de la enfermedad). Concepto de causa morbífica. Clasificación de las causas morbíficas.
2. Patogenia [nosogenia] (génesis y desarrollo de la enfermedad). Doctrinas patogénicas. La reacción viva local y general. El síndrome general de adaptación. Patología de la adaptación.
3. Nosobiótica (alteraciones que conlleva la enfermedad). Alteraciones morfológicas. Alteraciones o perturbaciones funcionales. Insuficiencia funcional. El dolor en Patología.
4. Semiótica (síntomas y signos clínicos). Concepto de síntoma y de signo clínico. Concepto de síndrome y cuadro sintomático. Semiotecnia y semiología.
5. Patocronia (evolución de la enfermedad). Periodo de comienzo. Periodo clínico: complicaciones y metástasis. Periodo de terminación: por curación (recaídas y recidivas) o por muerte (agonía, muerte y metagonía).
4. Nosognostica (calificación de la enfermedad). Los juicios clínicos (diagnóstico, pronóstico y terapéutico) y sus fuentes, tipos y procedimientos.

El primer campo (la nosología) constituye un discurso completo sobre la enfermedad que tiene en cuenta la semiología (los síntomas), la etiología (el origen de la enfermedad), la patogenia (o patogenesia: mecanismo según el cual un agente causa una enfermedad).

El segundo campo (la nosografía) define, con ayuda de información precisa, una clasificación a menudo puesta en entredicho a causa de los numerosos descubrimientos que se refieren un virus, una bacteria o una enfermedad mental por ejemplo.

 Clasificación

Las clasificaciones internacionales que nos permiten agrupar las diferentes etiquetas diagnósticas son:

• La Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas (CDF)
• La Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2)
• La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
• El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)

Véase también

• Diagnóstico
• Enfermedad
• Morbilidad
• Mortalidad
• Problema de salud

Metástasis

La metástasis es una teoría científica que supone la propagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició. Ocurre generalmente por vía sanguínea o linfática. Aproximadamente, el 98% de las muertes por cánceres no detectados, son debidas a la metastatización de éste.

Los cánceres son capaces de propagarse por el cuerpo debido a dos mecanismos: invasión y metástasis. La invasión es la migración y la penetración directa por las células del cáncer en los tejidos vecinos. La metástasis es la capacidad de las células del cáncer de penetrar en los vasos sanguíneos y linfáticos, circular a través de la circulación sanguínea, y después crecer en un nuevo foco (metástasis) en tejidos normales de otra parte del cuerpo.

Los tumores se clasifican como benignos o malignos dependiendo de si pueden invadir localmente o metastatizar a órganos distantes. Los tumores benignos son los tumores que no pueden diseminarse por invasión o metástasis; por lo tanto crecen sólo localmente. Los tumores malignos son los tumores capaces de propagarse por invasión y metástasis. Por definición, el término "cáncer" se aplica solamente a los tumores malignos.

Cuando se diagnostican a los pacientes con cáncer, se debe conocer si su enfermedad está localizada o se ha diseminado a otros órganos distantes.

La causa principal de muerte de un paciente por cáncer son las metástasis. Debido a la capacidad de propagarse a otros tejidos y órganos, el cáncer es una enfermedad potencialmente mortal, por eso es de gran interés comprender cómo se producen las metástasis en un tumor maligno.

Las células del cáncer que se extienden a los ganglios linfáticos cercanos al tumor primario (ganglios linfáticos regionales), se llaman invasión ganglionar, adenopatías, ganglios linfáticos positivos o enfermedad regional. Las células del cáncer también pueden diseminarse a otras partes del cuerpo, distantes del tumor primario. Los médicos utilizan el término enfermedad metastásica o enfermedad diseminada para describir al cáncer que se extiende a otros órganos o a los ganglios linfáticos con excepción de los cercanos o regionales al tumor primario.

Cuando las células cancerosas se diseminan y forman un tumor nuevo, éste se llama un secundario, o tumor metastásico. Las células del cáncer que forman el tumor secundario son como las del tumor original. Por ejemplo, si un cáncer de mama se disemina (metastatiza) al pulmón, el tumor secundario está formado de células malignas del cáncer de mama. La enfermedad en el pulmón es cáncer de mama metastásico y no cáncer de pulmón.

Contenido 1 Factores implicados en las metástasis 2 Teoríagenética de la metástasis 3 Metástasis y tumor primario 4 Diagnóstico de tumores primarios y secundarios 5 Lugar de lasmetástasis 6 Tratamiento del cáncermetastásico 7 Véasetambién 8 Enlaces externos

 Factores implicados en las metástasis

La metástasis se produce, teóricamente (puesto que no está demostrado científicamente), a través de una serie compleja de pasos, la cascada metastásica, en que las células cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática. La cascada metastásica, se inician con la ruptura de los límites naturales del tejido, la lamina basal, en caso de epiteliomas, mediante un proceso de invasión de la matriz extracelular. A la invasión sigue la intravasación, fenómeno por el que la célula tumoral se introduce en un vaso sanguíneo o linfático y procede a su circulación por el organismo. Procesos inflamatorios y de restricción de elasticidad determinan la detención de la célula tumoral en un capilar. Tras su detención la célula tumoral procede a su extravasación a la matriz conectiva perivascular, para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metástasis. Para invadir la matriz extracelular, las células malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteínas de la matriz extracelular circundante, que separa el tumor de tejido colindante. Degradando estas proteínas, las células neoplásicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus límites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario. Cuando los cánceres de cabeza y cuello metastatizan, viajan comúnmente a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos del cuello.

La investigación de las condiciones necesarias para la metástasis del cáncer han descubierto que uno de los acontecimientos críticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la producción de sus metástasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguíneos. Este proceso de formar nuevos vasos sanguíneos se llama angiogénesis.

La angiogénesis del tumor es la proliferación de una red de vasos sanguíneos que penetra en el tumor, le proporciona nutrientes, oxígeno y le retira los residuos. La angiogénesis tumoral puede estar favorecida por las propias células cancerosas, capaces de producir moléculas que envían señales al tejido normal circundante. Estas señales activan ciertos genes en el tejido huésped que responde con la síntesis de proteínas que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

 Teoría genética de la metástasis

La transformación de una célula tumoral en una célula tumoral metastásica implica cambios genéticos transitorios o permanentes, que determinan la expresión de moléculas con acciones que favorecen o protegen los mecanismos necesarios para la metástasis. Aparentemente, la duda que había preocupado a los oncólogos durante siglos ("¿Cómo consigue el cáncer producir todos los complejos procesos necesarios para desarrollar una metástasis?") tiene una respuesta muy sencilla: no hace nada por sí mismo. El cáncer es un tejido alterado pero que conserva todos los genes propios, normales o mutados, por lo que puede aprovechar para metastatizar mecanismos celulares normales, que debieran haberse inactivado luego del nacimiento.

Recientemente, en el 2004, investigadores del Instituto Tecnológico de Massachussetts (MIT) descubrieron que un gen localizado en el cromosoma 7 cumple un papel central en la producción y propagación de metástasis a órganos distantes. La proteína producida por este gen controla la reproducción de tejidos embrionarios, pero normalmente se desactiva por completo una vez que el feto está ya formado.

El responsable de esta conducta es un gen que sintetiza una proteína llamada "twist", cuya función normal es encender y apagar a otros genes (o decirles cuándo activarse y cuándo no). Twist está muy activa en el desarrollo embrionario temprano, cuando dirige a los tejidos en formación, ayuda a organizarlos y les indica hacia dónde tienen que migrar. Cumplida su misión, la proteína twist "se duerme" y queda inactiva por el resto de la vida del individuo.

Las investigaciones de 2004 demostraron que la proteína derivada de este gen no existe en las células normales ni en el cáncer primitivo, pero que está sumamente activa en los tejidos metastásicos.

Si se desactiva el gen "marchoso" responsable de sintetizar twist en algunas células metastásicas y se inoculan luego en animales de experimentación, estos desarrollan un tumor pero ninguna metástasis. Si el tejido se inyecta sin desactivar el gen, el animal desarrollará el tumor primitivo y una o varias metástasis-

Los estudios acerca del papel que cumple el gen Twist están aún en sus comienzos. Hace sólo cuatro años que se ha comprendido su función y, más aún, sólo en un tipo de cáncer (carcinoma de mama) y solamente en dos especies (los ratones y nosotros). El Dr.RobertWeinberg , descubridor del Gen Twist, afirma: "Hay muchos otros genes reguladores que tienen propiedades semejantes a las del Twist. Ellos juegan, sin duda alguna, roles similares e igualmente importantes en otros tipos de cánceres metastásicos"

Metástasis y tumor primario

Las metástatis teóricamente deben corresponder siempre con un tumor primario, es decir un tumor que empezó con una célula o células malignas en otra parte del cuerpo. Sin embargo, cerca del 10% de pacientes que se diagnostican tienen metástasis sin encontrar un tumor primario. Los estudios han demostrado que si la anamnesis simple no revela la fuente del cáncer (hemoptisis:cáncer de pulmón, hematuria:cáncer de vejiga), las pruebas de imagen complejas tampoco. En algunos de estos casos aparece más adelante el tumor primario.

El uso de la inmunohistoquímica ha permitido que los patólogos den una identidad a muchas de estas metástasis. Sin embargo las pruebas de imagen del área afectada revelan solamente de vez en cuando un tumor primario.

Diagnóstico de tumores primarios y secundarios

Las células de un tumor metastásico se parecen a las del tumor primario. Una vez que el tejido canceroso se examina al microscopio para determinar el tipo célular, un médico puede decir generalmente si ese tipo de célula ha sido encontrado normalmente en la parte del cuerpo del cual la muestra de tejido fue tomada.

Por ejemplo, las células del cáncer de mama se parecen igual si están encontradas en la mama o se han diseminado a otra parte del cuerpo. Así pues, si una muestra del tejido tomada de un tumor en el pulmón contiene las células que se parecen a las células de la mama, se diagnostica que el tumor del pulmón es un tumor secundario o metastásico.

Los cánceres metastásicos se pueden diagnosticar al mismo tiempo que el tumor primario, meses, o años más adelante. Cuando un segundo tumor se encuentra en un paciente que se ha tratado de cáncer en el pasado, es más posible que sea una metástasis que otro tumor primario.

Cerca del 10% de pacientes con cáncer, se diagnostican de un tumor secundario, pero no se puede hallar ningún tumor primario, a pesar de pruebas diagnósticas complejas. Los médicos denominan al tumor primario desconocido u oculto, y dicen que el paciente padece de un cáncer de origen primario desconocido o metástasis de origen desconocido. En casos raros (por ejemplo melanoma) no se encuentra ningún tumor primario incluso en la autopsia. Por lo tanto se piensa que algunos tumores primarios pueden desaparecer totalmente, pero deja sus metástasis detrás.

Lugar de las metástasis

Las localizaciones más frecuentes de las metástis son los órganos más irrigados por la sangre como son el cerebro, los pulmones, el hígado, los huesos y las glándulas suprarrenales. La excepción a esta regla son los riñones y el propio corazón, pese a que por sus cavidades pasan muchos litros de sangre al día.

También existe la tendencia de ciertos tumores a diseminarse en determinados órganos. Por ejemplo el cáncer de próstata, aunque puede diseminarse en cualquier órgano, tiende a propagarse por los huesos. Igualmente el cáncer de colon, lo hace en el hígado y el cáncer de estómago en los ovarios en el caso de las mujeres, llamándose en este caso tumor de Krukenberg.

Los cánceres que más metastatizan son los cánceres más frecuentes como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer colorrectal.

Tratamiento del cáncer metastásico

Cuando el cáncer ha producido metástasis, se puede tratar con quimioterapia, radioterapia, terapia biológica, tratamiento hormonal, cirugía, o una combinación de éstos. La elección del tratamiento depende generalmente del tipo de cáncer primario, del tamaño, la localización de la metástasis, la edad, la salud general del paciente y los tipos de tratamientos usados previamente. En los pacientes diagnosticados de metástasis de origen desconocido, sigue siendo posible tratar la enfermedad incluso cuando el tumor primario no puede ser localizado.

Cuando un cáncer presenta metástasis se encuentra en la fase o estadio más avanzado (estadio IV). Algunos tumores como el cáncer testicular y algunos linfomas pueden ser curables cuando se encuentra en enfermedad metastásica en la mayoría de los casos.

Necrópsia canina

NECRÓPSIA CANINA

La palabra necropsia proviene de las voces griegas νεκρóς /nekrós/ 'cadáver' y ὂψις /opsis/ ‘observar’.

Es un procedimiento científico por el cual se estudia un cadáver animal o humano para tratar de identificar la posible causa de la muerte, así como la identificación del cadáver. Se diferencia de la necrocirugía (antiguamente llamada autopsia) porque en este procedimiento no se toca ningún órgano interior ni se disecciona el cadáver; pero actualmente se ha utilizado la ayuda de los organos internos, haciendo cortes histolñogico debido a que ayuda a profundiza y diagnosticar de manera confiable y verdadera la causa de la muerte en el animal ó humano.

                                          video de necrópsia...