Nosología
La nosología
es la ciencia que —formando
parte del cuerpo de conocimientos de la medicina— tiene por
objeto describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos
patológicos existentes, entendiendo estos como entidades clínico-semiológicas,
generalmente independientes e identificables según criterios idóneos.
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Contenido
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Concepto
Implica una
sistematización de las entidades por los conocimientos que se tiene de ellas,
basados en supuestos teóricos sobre la naturaleza de los procesos patológicos.
Nosotaxia: se ocupa de
mostrar como están clasificados y como se ubican sistemáticamente las
enfermedades, cualquier desorden o trastorno en la salud. La nosología se
identifica como la ciencia taxonómica de las enfermedades. Comporta una
organización coherente de los fenómenos patológicos según un contexto más o
menos establecido donde enmarcarlos.
- Descripción: intenta conocer las características
- Diferenciación: identificación
- Clasificación: relaciones con otros procesos
Reseña histórica
La Nosología
surgió en el siglo
XVIII con la
clasificación de las especies animales y vegetales. Los primeros
"usuarios" de la nosología fueron los dermatólogos, pero su
utilización corriente sólo se da en el siglo XIX.
Subdisciplinas y campos
De una manera
general, la Nosología es un campo de conocimientos de la medicina, pero también
forma parte de otras ciencias de la salud, como la veterinaria.
La nosología
comporta varias áreas internas e interrelacionadas, con diferentes competencias
cada una, a saber: nosonomía, nosotaxia, nosografía y nosognóstica.
Esquemáticamente:
- Nosonomia (concepto de enfermedad). Concepto de vida y ser vivo. Evolución histórica del concepto de enfermedad. Salud y enfermedad. Individuo sano e individuo enfermo. Nominación de enfermedades, sinonimia y prefijos y sufijos más utilizados en Patología.
- Nosotaxia (clasificación de las enfermedades).
- Nosografía (descripción de la enfermedad: etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia).
- Etiología General (causas de la enfermedad). Concepto de causa morbífica. Clasificación de las causas morbíficas.
- Patogenia [nosogenia] (génesis y desarrollo de la enfermedad). Doctrinas patogénicas. La reacción viva local y general. El síndrome general de adaptación. Patología de la adaptación.
- Nosobiótica (alteraciones que conlleva la enfermedad). Alteraciones morfológicas. Alteraciones o perturbaciones funcionales. Insuficiencia funcional. El dolor en Patología.
- Semiótica (síntomas y signos clínicos). Concepto de síntoma y de signo clínico. Concepto de síndrome y cuadro sintomático. Semiotecnia y semiología.
- Patocronia (evolución de la enfermedad). Periodo de comienzo. Periodo clínico: complicaciones y metástasis. Periodo de terminación: por curación (recaídas y recidivas) o por muerte (agonía, muerte y metagonía).
- Nosognostica (calificación de la enfermedad). Los juicios clínicos (diagnóstico, pronóstico y terapéutico) y sus fuentes, tipos y procedimientos.
El primer campo
(la nosología) constituye un discurso completo sobre la enfermedad que tiene en
cuenta la semiología (los
síntomas), la etiología (el origen de
la enfermedad), la patogenia (o
patogenesia: mecanismo según el cual un agente causa una enfermedad).
El segundo
campo (la nosografía) define, con ayuda de información precisa, una
clasificación a menudo puesta en entredicho a causa de los numerosos
descubrimientos que se refieren un virus, una bacteria o una enfermedad mental
por ejemplo.
Clasificación
Las
clasificaciones internacionales que nos permiten agrupar las diferentes
etiquetas diagnósticas son:
- La Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas (CDF)
- La Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2)
- La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
- El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)
Véase también
Metástasis
La metástasis
es una teoría científica que supone la propagación de un foco canceroso a un
órgano distinto de aquel en que se inició. Ocurre generalmente por vía
sanguínea o linfática. Aproximadamente, el 98% de las muertes por cánceres no
detectados, son debidas a la metastatización de éste.
Los cánceres
son capaces de propagarse por el cuerpo debido a dos mecanismos: invasión y
metástasis. La invasión es la migración y la penetración directa por las
células del cáncer en los tejidos vecinos. La metástasis es la capacidad de las
células del cáncer de penetrar en los vasos
sanguíneos y linfáticos, circular a
través de la circulación sanguínea, y después crecer en un nuevo foco
(metástasis) en tejidos normales de otra parte del cuerpo.
Los tumores se clasifican
como benignos o malignos dependiendo de si pueden invadir localmente o
metastatizar a órganos distantes. Los tumores benignos son los tumores que no
pueden diseminarse por invasión o metástasis; por lo tanto crecen sólo
localmente. Los tumores malignos son los tumores capaces de propagarse por
invasión y metástasis. Por definición, el término "cáncer" se aplica
solamente a los tumores malignos.
Cuando se diagnostican a los
pacientes con cáncer, se debe
conocer si su enfermedad está localizada o se ha diseminado a otros órganos
distantes.
La causa
principal de muerte de un paciente por cáncer son las metástasis. Debido a la
capacidad de propagarse a otros tejidos y órganos, el cáncer es una enfermedad potencialmente
mortal, por eso es de gran interés comprender cómo se producen las metástasis
en un tumor maligno.
Las células del
cáncer que se extienden a los ganglios linfáticos cercanos al tumor primario (ganglios
linfáticos regionales), se llaman invasión ganglionar, adenopatías, ganglios
linfáticos positivos o enfermedad regional. Las células del cáncer también
pueden diseminarse a otras partes del cuerpo, distantes del tumor primario. Los
médicos utilizan el término enfermedad metastásica o enfermedad
diseminada para describir al cáncer que se extiende a otros órganos o a los
ganglios linfáticos con excepción de los cercanos o regionales al tumor
primario.
Cuando las
células cancerosas se diseminan y forman un tumor nuevo, éste se llama un
secundario, o tumor metastásico. Las células del cáncer que forman el tumor
secundario son como las del tumor original. Por ejemplo, si un cáncer
de mama se disemina (metastatiza) al pulmón, el tumor
secundario está formado de células malignas del cáncer de mama. La enfermedad
en el pulmón es cáncer de mama metastásico y no cáncer de pulmón.
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Contenido
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Factores
implicados en las metástasis
La metástasis
se produce, teóricamente (puesto que no está demostrado científicamente), a
través de una serie compleja de pasos, la cascada metastásica, en que las
células cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras
partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática. La cascada
metastásica, se inician con la ruptura de los límites naturales del tejido, la lamina basal, en caso de
epiteliomas, mediante un proceso de invasión de la matriz extracelular. A la
invasión sigue la intravasación, fenómeno por
el que la célula tumoral se introduce en un vaso sanguíneo o linfático y
procede a su circulación por el
organismo. Procesos inflamatorios y de restricción de elasticidad determinan la
detención de la célula
tumoral en un capilar. Tras su detención la célula tumoral procede a su extravasación a la matriz
conectiva perivascular, para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una
metástasis. Para invadir la matriz extracelular, las células malignas se
separan del tumor primario se unen y degradan las proteínas de la matriz
extracelular circundante, que separa el tumor de tejido colindante. Degradando
estas proteínas, las células neoplásicas pueden moverse por la matriz
extracelular y escaparse de sus límites naturales establecidos durante el
desarrollo embrionario. Cuando los cánceres de cabeza y cuello metastatizan,
viajan comúnmente a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos del
cuello.
La
investigación de las condiciones necesarias para la metástasis del cáncer han
descubierto que uno de los acontecimientos críticos requeridos para el
crecimiento de los tumores y la producción de sus metástasis es el desarrollo
de una nueva red de los vasos sanguíneos. Este proceso de formar nuevos vasos
sanguíneos se llama angiogénesis.
La angiogénesis
del tumor es la proliferación de una red de vasos sanguíneos que penetra en el
tumor, le proporciona nutrientes, oxígeno y le retira
los residuos. La angiogénesis tumoral puede estar favorecida por las propias
células cancerosas, capaces de producir moléculas que envían señales al tejido
normal circundante. Estas señales activan ciertos genes en el tejido
huésped que responde con la síntesis de proteínas que estimulan el crecimiento de nuevos
vasos sanguíneos.
Teoría genética de la metástasis
La
transformación de una célula tumoral en una célula tumoral metastásica implica
cambios genéticos transitorios o permanentes, que determinan la expresión de
moléculas con acciones que favorecen o protegen los mecanismos necesarios para
la metástasis. Aparentemente, la duda que había preocupado a los oncólogos
durante siglos ("¿Cómo consigue el cáncer producir todos los complejos
procesos necesarios para desarrollar una metástasis?") tiene una respuesta
muy sencilla: no hace nada por sí mismo. El cáncer es un tejido alterado pero
que conserva todos los genes propios, normales o mutados, por lo que puede
aprovechar para metastatizar mecanismos celulares normales, que debieran
haberse inactivado luego del nacimiento.
Recientemente,
en el 2004,
investigadores del Instituto Tecnológico de Massachussetts (MIT) descubrieron
que un gen localizado en el cromosoma 7 cumple un
papel central en la producción y propagación de metástasis a órganos distantes.
La proteína producida por este gen controla la reproducción de tejidos
embrionarios, pero normalmente se desactiva por completo una vez que el feto
está ya formado.
El responsable
de esta conducta es un gen que sintetiza una proteína llamada "twist",
cuya función normal es encender y apagar a otros genes (o decirles cuándo
activarse y cuándo no). Twist está muy activa en el desarrollo embrionario
temprano, cuando dirige a los tejidos en formación, ayuda a organizarlos y les
indica hacia dónde tienen que migrar. Cumplida su misión, la proteína twist
"se duerme" y queda inactiva por el resto de la vida del individuo.
Las
investigaciones de 2004 demostraron que la proteína derivada de este gen no
existe en las células normales ni en el cáncer primitivo, pero que está sumamente
activa en los tejidos metastásicos.
Si se desactiva
el gen "marchoso" responsable de sintetizar twist en algunas células
metastásicas y se inoculan luego en animales de experimentación, estos
desarrollan un tumor pero ninguna metástasis. Si el tejido se inyecta sin
desactivar el gen, el animal desarrollará el tumor primitivo y una o varias
metástasis-
Los estudios
acerca del papel que cumple el gen Twist están aún en sus comienzos. Hace sólo
cuatro años que se ha comprendido su función y, más aún, sólo en un tipo de
cáncer (carcinoma de mama) y solamente en dos especies (los ratones y
nosotros). El Dr.RobertWeinberg , descubridor del Gen Twist, afirma: "Hay
muchos otros genes reguladores que tienen propiedades semejantes a las del
Twist. Ellos juegan, sin duda alguna, roles similares e igualmente importantes
en otros tipos de cánceres metastásicos"
Metástasis y tumor primario
Las metástatis
teóricamente deben corresponder siempre con un tumor primario, es decir un
tumor que empezó con una célula o células malignas en otra parte del cuerpo.
Sin embargo, cerca del 10% de pacientes que se diagnostican tienen metástasis
sin encontrar un tumor primario. Los estudios han demostrado que si la anamnesis simple no
revela la fuente del cáncer (hemoptisis:cáncer de pulmón, hematuria:cáncer de
vejiga), las pruebas de imagen complejas tampoco. En algunos de estos casos
aparece más adelante el tumor primario.
El uso de la
inmunohistoquímica ha permitido que los patólogos den una identidad a muchas de
estas metástasis. Sin embargo las pruebas de imagen del área afectada revelan
solamente de vez en cuando un tumor primario.
Diagnóstico de tumores primarios y secundarios
Las células de
un tumor metastásico se parecen a las del tumor primario. Una vez que el tejido
canceroso se examina al microscopio para
determinar el tipo célular, un médico puede decir generalmente si ese tipo de
célula ha sido encontrado normalmente en la parte del cuerpo del cual la
muestra de tejido fue tomada.
Por ejemplo,
las células del cáncer de mama se parecen igual si están encontradas en la mama
o se han diseminado a otra parte del cuerpo. Así pues, si una muestra del
tejido tomada de un tumor en el pulmón contiene las células que se parecen a
las células de la mama, se diagnostica que el tumor del pulmón es un tumor
secundario o metastásico.
Los cánceres
metastásicos se pueden diagnosticar al mismo tiempo que el tumor primario,
meses, o años más adelante. Cuando un segundo tumor se encuentra en un paciente
que se ha tratado de cáncer en el pasado, es más posible que sea una metástasis
que otro tumor primario.
Cerca del 10%
de pacientes con cáncer, se diagnostican de un tumor secundario, pero no se
puede hallar ningún tumor primario, a pesar de pruebas diagnósticas complejas.
Los médicos denominan al tumor primario desconocido u oculto, y dicen que el
paciente padece de un cáncer de origen primario desconocido o metástasis de
origen desconocido. En casos raros (por ejemplo melanoma) no se
encuentra ningún tumor primario incluso en la autopsia. Por lo tanto
se piensa que algunos tumores primarios pueden desaparecer totalmente, pero
deja sus metástasis detrás.
Lugar de las metástasis
Las
localizaciones más frecuentes de las metástis son los órganos más irrigados por
la sangre como son el cerebro, los pulmones, el hígado, los huesos y las glándulas suprarrenales. La excepción a esta regla son los riñones y el propio corazón, pese a que
por sus cavidades pasan muchos litros de sangre al día.
También existe
la tendencia de ciertos tumores a diseminarse en determinados órganos. Por
ejemplo el cáncer de próstata, aunque puede diseminarse en cualquier
órgano, tiende a propagarse por los huesos. Igualmente el cáncer
de colon, lo hace en el hígado y el cáncer de estómago en los ovarios en el caso de las
mujeres, llamándose en este caso tumor de Krukenberg.
Los cánceres
que más metastatizan son los cánceres más frecuentes como el cáncer de mama, el
cáncer de pulmón, el cáncer colorrectal.
Tratamiento del cáncer metastásico
Cuando el
cáncer ha producido metástasis, se puede tratar con quimioterapia, radioterapia, terapia biológica, tratamiento hormonal, cirugía, o una
combinación de éstos. La elección del tratamiento depende generalmente del tipo
de cáncer primario, del tamaño, la localización de la metástasis, la edad, la
salud general del paciente y los tipos de tratamientos usados previamente. En
los pacientes diagnosticados de metástasis de origen desconocido, sigue siendo
posible tratar la enfermedad incluso cuando el tumor primario no puede ser
localizado.
Cuando un
cáncer presenta metástasis se encuentra en la fase o estadio más avanzado
(estadio IV). Algunos tumores como el cáncer testicular y algunos linfomas pueden ser
curables cuando se encuentra en enfermedad metastásica en la mayoría de los
casos.
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